授 权 委 托 书

（自然人）

兹委托下列人员为我的仲裁代理人：

姓名：           工作单位：                           

年龄：         性别：     职务：         电话：        

姓名：           工作单位：                           

年龄：         性别：     职务：         电话：        

委托事项及代理权限：

委托人：           （签名或盖章）

                         年     月     日

注： 1 、本授权委托书为自然人专用。

2 、授权委托书须由委托人签名或盖章，并说明委托事项和权限方有效。代理人代为承认、放

弃或者变更仲裁请求、进行和解、提起反请求，必须有被代理人的特别授权。

3 、代理权限发生变更或者解除，当事人应当书面告知本仲裁委员会，并由本仲裁委员会通知

对方当事人。